Columna de Análisis Jurídico del Dr. Julio Alvear Telléz, Director de Investigación de la Facultad de Derecho Santiago. Publicada el viernes 14 de diciembre en el diario El Mercurio.
“…Es bastante absurdo exigir formularios exclusivos al afectado, con glosas no siempre comprensibles, en momentos tan tormentosos para la vida de una persona y la su familia. Es una forma de perturbar el acceso a la salud por ‘sobre-regulación’ inhumana. En este punto, la Isapre no ha cumplido su deber de cubrir efectivamente este derecho…”
Julio Alvear
La Corte Suprema, en sentencia de protección del 10 de diciembre (Rol 16.881-2018), ha resuelto un caso en materia de salud que clamaba por una solución justa y ejemplar.
El caso es típico y puede ocurrirle a cualquiera. Un infarto, una atención en una clínica privada en virtud de la Ley de Urgencia, una clínica que se encuentra fuera de la red de Isapre del afiliado (Consalud), una cuenta que llega a casa meses después con un copago altísimo…
Efectivamente, un paciente de 82 años ingresa por Ley de Urgencia a la Clínica Alemana de Santiago, el día 27 de septiembre de 2017, con diagnósticos de infarto agudo al miocardio sin SDST, tipo 2, insuficiencia cardíaca crónica descompensada, edema pulmonar agudo resuelto, AKI en recuperación y déficit de vitamina D. Ese mismo día, el paciente es notificado de la confirmación diagnóstica de su infarto. El 29 es estabilizado y se le informa que su problema de salud se encuentra cubierto por las Garantías Explícitas de Salud (GES). Se le entrega una “Declaración de elección de hospitalización”, donde el afectado decide continuar su tratamiento en la “Modalidad de Atención Red Isapre», marcando la respectiva casilla, y dejando en blanco la otra alternativa «Modalidad Libre Elección». Continúa, de todas maneras, en la Clínica, hasta que se le da de alta dentro de algunos días (el 3 de octubre).
El problema se suscita meses después: el 16 de abril de 2018 se le remite al ex paciente la “Carta cobranza por deuda atenciones de urgencia vital”, donde se le comunica que las atenciones de urgencia vital o con secuela funcional grave no son gratuitas, que la Isapre paga directamente al prestador institucional las atenciones durante el período que dura la emergencia, otorgando un crédito al afiliado, para que pueda financiar el valor no cubierto por su plan de salud (el famoso «copago»). Agrega la misiva que la Isapre ha pagado la deuda generada con la Clínica Alemana por las atenciones de emergencia durante septiembre de 2017, por lo que se adeuda por concepto de copago la suma de $5.828.019. Para “regularizar” la situación, se otorga un plazo de 30 días hábiles y diversas alternativas de pago.
El ex paciente recurre entonces de protección por vulneración de las garantías consagradas en los numerales 1, 2, 9 y 24 del artículo 19 de la Constitución. Pero la Isapre señala que no hay afectación de derechos pues la cobertura GES no es obligatoria: requiere de un acto de aceptación claro del afiliado o de sus representantes. Lo que no se da en el caso, dado que el recurrente no subscribió el formulario de activación que específicamente existe para tales efectos. En consecuencia, las prestaciones deben ser bonificadas de acuerdo al contrato de salud del paciente. Con este argumento, la recurrida obtuvo en su favor el fallo de la Corte de Apelaciones de Santiago.
La Corte Suprema ha sido de otro parecer. Y lleva la razón.
En primer lugar, el máximo tribunal sostiene que lo esencial, lo que verdaderamente importa en este caso, es el consentimiento del afectado respecto de la posibilidad de ser cubierto por las GES. Y dicho consentimiento fue expresado en la “Declaración de elección de hospitalización”, marcando la alternativa adecuada. Con eso basta. El requerimiento de la Isapre de cumplimentar exclusivamente el formulario específico es ilegal, puesto que ni la ley (arts. 25 a 28 de la Ley 19.966) ni las normas reglamentarias (anexo 1 de la Circular IF/ 96 de la Superintendencia de Salud) imponen dicha necesidad (c.7).
En segundo lugar, la Isapre no podía ignorar que el paciente había sufrido un problema de salud con cobertura GES, dado que el diagnóstico del infarto del paciente y su evolución le fue enviado oportunamente. Su actuar ha sido arbitrario, subraya la Corte, dado que el régimen GES ha sido establecido en beneficio del paciente no de la Isapre, y “con miras a dar cumplimiento a la protección de la salud garantizado en el art. 19 N°9”. Esto “supone para la Institución el deber de hacer todo lo que está de su parte para recabar la manifestación de voluntad de su afiliado en orden a si quiere o no continuar su atención médica dentro de la red y recibir la cobertura GES; obligación que fue claramente desatendida”(c.7).
En tercer lugar, y dado que la presente dimensión de los derechos constitucionales no está directamente tutelada por la acción de protección, la Corte invoca, como ratio iuris, el trato no discriminatorio del artículo 19 N° 2 de la Constitución.
Es probable que el imaginario de la igualdad no sea apropiado para justificar este caso. No todo cabe en la igualdad; no todo es discriminación. Por de pronto, en relación a la cobertura GES hay que obtener el consentimiento informado el paciente, no entorpecerlo. Es bastante absurdo exigir formularios exclusivos al afectado, con glosas no siempre comprensibles, en momentos tan tormentosos para la vida de una persona y la su familia. Es una forma de perturbar el acceso a la salud por “sobre-regulación” inhumana. En este punto, la Isapre no ha cumplido su deber de cubrir efectivamente este derecho. »
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